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肾性骨病相关知识

博新血液净化技术 2018-06-27 22:04:27

肾性骨病是CRF(慢性肾功能衰竭)时由于钙、磷及维生素D代谢障碍,继发甲状旁腺机能亢进,酸碱平衡紊乱等因素而引起的骨病。慢性肾脏病,特别是终末期肾衰竭(ESRD)患者均不同程度合并肾性骨病。肾性骨病组织学表现主要包括纤维性骨炎、骨质疏松、骨软化、骨再生障碍及骨淀粉样变。

肾性骨病的分类及定义

根据骨转运状况的不同,肾性骨病可分为4种类型。

  一、高转换型骨病 病理上称纤维性骨炎,以甲状旁腺功能亢进,成骨细胞、破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。

二、低转换型骨病 包括骨软化和非动力性骨病两种。骨软化指新形成类骨质矿化缺陷,常由铝沉积所致。非动力性骨病指骨形成降低,多与高钙血症,维生素D过度抑制PTH分泌等有关。  

三、混合性骨病 同时具有高转化及低转化骨病的特点,由甲状旁腺功能亢进和骨矿化障碍引起,以类骨质增加和髓纤维化共存为特点,骨转化率变化不定。

四、β2-微球蛋白淀粉样变性骨关节病β2-微球蛋白在关节处沉积引起疼痛和骨折。正常人每日产生β2-微球蛋白150-200毫克,当肾功能衰竭时β2-微球蛋白排泄减少在血中蓄积,并沉积于骨、关节及肌腱等处,引起骨的囊性损害,弥漫性脱钙及腕管综合症。

肾性骨病骨临床表现

1、肌肉骨骼症状

①骨痛和骨折,疼痛部位多见于腰背部、下肢等。表现为深部剧痛。

②自发性肌腱撕裂,多发于四头肌、三头肌、跟腱、常发生于行走、下楼梯、和颠倒时

③骨骼畸形和生长障碍,常见于小儿尿毒症患者

④关节炎和关节周围炎,常表现为类似痛风性关节炎的红、肿、痛

2、皮肤瘙痒,常未见皮疹,钙磷在皮肤沉积所致

3、皮肤溃疡和组织坏死,少见,后发于手指,足趾,股和踝部等

4、软组织钙化,包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼睛等

5、内脏钙化,常发生于心肌和肺,如广泛的肺钙化引起肺纤维化

肾性骨病的治疗

一、内科治疗

肾性骨病的治疗主要是针对钙磷代谢异常进行(高血磷、低血钙、血iPTH升高和血1,25(OH)2D3的降低等),以维持骨骼的最大生长潜能,预防软组织和血管钙化的发生。
1、 控制血磷
血磷常控制在1.45~1.95mmol/L(4.5~6ng/dl)水平。有研究表明,慢性肾衰竭患者血磷>2.1 mmol/L,病死率增加为27%~34%。主要方法减少饮食中磷摄入:限制饮食中磷摄入对血磷控制极为重要。ESRD(终末期肾衰竭)患者应制定低磷饮食方案,每日饮食中磷限制在800~1 000 mg,在保证机体蛋白质和热量需要同时,达到控制血磷的目标。应用磷结合剂减少肠道对磷的吸收:磷结合剂与磷结合形成难溶性磷复合物而降低小肠对磷吸收,但高磷饮食可以影响肠道磷结合剂效果,餐中服用效果更加。常用的磷结合剂有:氢氧化铝、硫糖铝、醋酸钙、碳酸钙和磷能解。A、应用含铝的磷结合剂:铝的结合剂可引起铝相关性骨病及脑病,已很少应用。如确需使用,为防止铝中毒,要注意复查血磷,在血磷正常后可改用碳酸钙。B应用含钙的磷结合剂:醋酸钙和碳酸钙是临床最常用的肠道内磷结合剂。能有效降低血磷,醋酸钙效果更佳,等量的醋酸钙能结合更多的磷,且钙的吸收更少。磷结合剂使用时注意由于钙吸收所致高钙血症,尤其在活性维生素D同时使用时更易发生。C应用不含钙、铝的磷结合剂,磷能解是一种非钙非铝的磷合剂,不引起高钙血症,但该药价格昂贵,尚未在国内广泛使用。通过透析清除磷。

2、 维持血钙的正常水平使钙负荷最小化 慢性肾脏病患者由于磷潴留,骨骼对PTH的抵抗,维生素D水平低下等因素常可导致低钙血症。纠正低血钙可使血浆PTH和碱性磷酸酶下降,减少骨破坏和改善骨矿化不全。钙制剂尤其是含钙磷结合剂的广泛应用及透析液钙相对高含量和活性维生素D的补充,使低钙血症很快纠正。但应注意,若监测不够会发生高钙血症,钙负荷过度导致钙代谢紊乱。美国肾脏病预后质量指南(NKFK/DOQI)推荐ESRD患者的校正血清钙应保持在正常值下限。

3、 补充1,25(OH)2D3,有常规口服,口服冲击和静脉注射疗法,如表

甲旁亢

IPTH(PG/ML)

正常值上限的倍数

治疗选择

极轻度

小于400

2-3

不用

轻-中度

400-600

3-5

常规口服疗法(0.25-0.5 ug,Qd)

中-重度

600-1200

6-10

口服冲击(2-4 ug,Biw)或静脉注射

极重度

大于1200

大于10倍

局部注射或手术切除

4、血液净化治疗

①普通HD:HD透析器膜孔径小,主要通过弥散作用清除尿素、肌酐、尿酸这类小分子毒素,而对相对分子质量>300的中大分子物质则清除效率差。PTH相对分子质量为9 427,属于中大分子毒物,常规HD对它的清除主要依靠透析膜的吸附不与对流作用、蛋白质的吸附与透析膜的亲水性及其所带电荷密切相关。

② 高通量血液透析:高通量血液透析(HFHD)是采用高通透性血液滤过器在容量控制的普通HD机上进行维持性血液透析。HFHD通过加强对流作用,可增加中大分子毒物清除量,溶质清除量与其相对分子质量大小成反比,增加超滤量可提高溶质清除量。

③ 血液透析滤过(HDF):是一种高效能的透析模式,能降低与中分子物质相关的一些透析并发症,提高患者的生存质量。HDF清除溶质有3种方式:弥散、对流及吸附,以前2种为主。与普通透析相比,HDF最大优点在于大大提高了对中分子物质的清除。
④ 血液灌流:树脂灌流器内含高分子聚合材料制成的中性大孔树脂,对中分子物质(相对分子质量500~5 000)具有较强的非特异性吸附作用,其暴露于血液的吸附表面积远远大于血液透析器的表面积,对iPTH具有一定的吸附作用。
⑤ 低钙透析透析液的钙负荷过重是导致骨转运的减少和动力缺失性骨病的原因之一。降低透析液的钙浓度可以纠正MHD(维持性血液透析)患者PTH的分泌过度抑制,预防低转运性骨病,防止软组织钙化,降低心血管事件。PTH的分泌对钙浓度很敏感,当钙浓度有微小变化时,立即引起PTH的分泌与调整。长期应用(3个月)钙离子1.25 mmol/L透析液进行透析,钙负荷减轻,血iPTH水平升高。因此,在使用低钙透析液的过程中,需细心监控,以保证患者不发生负钙平衡或SHPT(甲状旁腺功能亢进)的恶化。
二、外科治疗

一、甲状旁腺切除的指征:

1、有显著症状的持续性高钙血症

2、顽固性瘙痒,透析和一般治疗无效

3、进行性骨外钙化

4、严重和进行性骨痛和骨折

5、缺血性软组织溃疡和坏死

二、 方法:

1、次全切除

2、全切除并把一个甲状旁腺移植到前臂

3、全部切除