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文献优秀正畸病例赏析--应用骨支持快速扩弓器掩饰性矫治骨性III类错合伴面部不对称

浙一口腔正畸林军 2020-07-31 16:25:44


骨性III类错颌畸形的特征在于上切牙外倾和下切牙的内倾以补偿矢状向骨骼的异常。此外,由于横向骨骼差异,上后牙的颊侧倾斜和下后牙的舌侧错位经常被观察到。严重骨性异常的患者,为了实现正常咬合,需要在取消牙的代偿后进行正颌手术。然而,如果骨性异常为轻度至中度,临床医生将征求患者的意见,是进行正畸掩饰性治疗还是正畸治疗结合正颌手术。

掩饰性矫治的一个常见策略是使用颌间III类牵引来矫正矢状向异常。III类牵引导致下牙列的远中移动和下牙列的近中移动,使上牙列前倾,下牙列后倾。还会使上磨牙和下切牙的伸长,导致咬合平面的逆时针旋转和面部高度的增加。然而,倾斜的上前牙和平坦的微笑弧是不利于美观的。为防止这些不良变化,有几项研究报告了微型支抗钉辅助下牙列远中移动的方法。

在掩饰性矫治中,医生需要解决矢状向异常,并要考虑非手术性上颌扩弓。通常使用以牙为支抗的扩张器,但是具有几个缺点,例如骨骼扩张有限,牙齿颊侧倾斜和颊侧骨开裂。为了避免这些不利影响,可以使用骨支抗的上颌快速扩弓装置。

 

患者 13

主诉面部不对称,下巴前突,牙齿难以咬合。

 

检查和诊断

突颌面型,下面高相对较大,面部不对称(下巴偏向左侧)

双侧Ⅲ类磨牙关系与右侧III类尖牙关系

前牙区尖对尖咬合,后牙颊侧覆盖小

CO-CR不调

下后牙舌倾,上后牙挤倾

上下牙弓存在轻度颊拥,分别为-1.5 mm(上)和-2.5 mm(下)。 



初始头影测量分析显示骨性III类关系(ANB0.9°),具有过度的下颌骨生长(Mn body到前颅底平面,1.2°)和垂直生长型(FMA32.3°)。上切牙前突(U1FH126.2°)和下切牙舌倾(IMPA84.9°)。

头颅正位片显示下颌骨向左偏移,左侧下颌支偏短,合平面倾斜。上牙弓中线与面部中线重合,而下牙弓中线向左偏移2mm

除了发育中的第三磨牙,全景片没有其他重要的发现。


手腕射线照片显示了MP3-GSMI 7-8,患者的初潮已经在一年前开始,所以预计有一定程度的剩余生长量。




诊断

骨性III类错颌畸形,横向不调,面部不对称


治疗目标

1)建立适当的咬合关系

2)解决横向不调

3)改善牙齿的倾斜度

4)纠正中线差异

5)维持牙周健康

6)建立美观面型

此外,需要不断地监测颌骨的生长。

 

治疗方案选择

    生长完成后的正颌手术是首选的治疗方案,因为患者有矢状向不调和面部不对称。在这种方法中,面部高度也可通过后移上颌骨改善。当将模型定位于I类磨牙关系并直立后牙时,横向不调消失,表示正常的横向关系。

考虑到患者为轻度矢状向不调、错颌畸形程度有限和面部轮廓,掩饰性治疗是一种替代方案。通过正畸治疗可以改善矢状向不调和中线差异。然而,上颌扩弓不仅需要纠正横向不调,还需要增加牙弓周长,从而减少拥挤。在青少年患者,如果上颌骨缝明显,可以通过各种方法实现扩张。在这种情况下,除了上颌扩弓之外,还应确保不会妨碍牙齿的移动。此外,生长发育的观察是至关重要的。

在考虑所有替代方案后,患者家属选择掩饰性正畸治疗。

 

治疗过程

1、上颌扩弓

    C-expander由三部分组成:四个微种植体、螺杆和丙烯酸体部。 四个微型植入物被放置在距牙槽嵴顶8毫米的腭坡上:两个在尖牙和第一前磨牙之间,另外两个在第二前磨牙和第一磨牙之间。螺杆每天转动一次(0.25mm/d),并且在6周时终止该过程。通过CBCT和头颅影像可评估腭中缝的分离情况。


2、固定矫治

经过6个星期的稳固期后,在保持扩弓器稳定的同时,使用上下牙弓的固定矫治器。排齐整平后,拔除下颌第三磨牙。

上颌用0.019×0.025英寸的不锈钢弓丝,下颌用末端回弯的0.016×0.022英寸的不锈钢多曲方丝弓。双侧III类牵引(5/165个月,再右侧III类牵引6个月。通过将上颌第一磨牙连接到C形扩弓器来加强上部磨牙支抗,以防止由III类牵引引起的上牙列内侧移动和磨牙伸长。

在完成治疗后,将扩弓器和微支抗钉移除。保持阶段,在上下前牙部分上粘舌侧保持器,并且使用上下活动保持器。建议患者练习接触腭部的舌头姿势。

 

治疗结果

    治疗的总时长为25个月。实现了适当的覆合覆盖关系的I类咬合关系。上下牙中线与面部中线重合。患者发展为直面型,面部不对称改善。虽然下面高仍然过长,但患者和她的父母已经感到满意。


在治疗前后的头颅侧位叠加图显示,由于垂直生长,下颌顺时针旋转(FH-下颌平面角,从32.3°至34.4°),ANB角从0.9°增加到2.8°,伴随颏部的后缩,形成直面型。上切牙恢复正常倾斜(U1-FH,从126.2°至115.6°)。下切牙(IMPA,从84.9°至76.6°)内收并伸出,下磨牙后倾并远中移动,从而建立正覆合覆盖。对于颌骨的垂直生长,上下磨牙的伸出可能是由补偿性牙槽骨生长导致的。软组织变化伴随骨骼和牙齿的变化发生。


    通过C型扩弓器实现了足够的上颌骨扩张,通过C型扩张器获得了平均5.08mm的增宽,后牙的颊侧倾斜仅为0.98°,牙槽骨的颊侧倾斜为1.98°。上牙列的倾斜度得以矫正,并在治疗结束时保持在正常范围内。治疗前后的上牙弓宽度在牙尖水平上显示出最小的变化,但在牙颈缘水平显示很大的改变。这意味上颌尖牙和后牙的直立是通过骨性扩弓和随后的代偿性舌倾实现的。


去除矫治器9个月后随访


讨论

在这种情况下以及其他以前的研究中观察到的C型扩弓器在正畸治疗中具有几个优点:

•与其他BBRME相比,这种扩弓器在支抗钉附近的应力集中较少,牙槽骨扩开相对平行。

•扩弓器本身可以在完成扩弓后用于保持,而不需要横腭杆或活动装置。

•不接触任何牙齿牙齿,可以在使用扩弓器同时进行排齐整平

•可以通过将需要固定的牙齿连接到扩弓器上来提供间接绝对支抗。

•口腔卫生更好,利于牙齿清洁。